Приложение № 4
АНКЕТА
общероссийского (межрегиональног
________________
(наименование общественного объединения)
выдвигающего кандидата в состав общественной наблюдательной комиссии ________________
(наименование субъекта)
НЕОБХОДИМО ЗАПОЛНИТЬ ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ!
1. | Наименование общественного объединения | ||
2. | Дата и место регистрации | ||
3. | Дата и место последней перерегистрации | ||
4. | Юридический адрес | ||
5. | Фактический адрес, телефон, адрес сайта | ||
6. | ФИО руководителя | ||
7. | Количество членов, участников организации | ||
8. | Направление деятельности | ||
9. | Перечень реализованных мероприятий в области защиты или содействия защите прав и свобод человека и гражданина | ||
10. | Фамилия, имя, отчество кандидата (- ов) | ||
11. | Иные материалы и сведения, которые общественное объединение сочтет необходимым представить |
Руководитель общественного объединения подпись расшифровка
печать
«__» ________________ 20___г.